lunes, 30 de enero de 2017

Placebo y regresión a la media

En cualquiera de las discusiones que siempre surgen en cuanto un grupo de amigos o familiares empieza a hablar sobre si es posible que las llamadas medicinas alternativas funcionen o no, aparece enseguida el término efecto placebo. Para la mayoría de la gente, dicho efecto se identifica con la posibilidad de sanar a un paciente tras suministrarle una sustancia sin valor terapéutico. Y es idea extendida que ese efecto curativo tiene origen psicológico, bien por la influencia que pueda tener el médico que receta la sustancia o, en otras ocasiones, es el propio enfermo el que se autoconvence de que la sustancia le va a proporcionar alivio o cura. En ambos casos, el asunto funciona en mayor o menor grado.

En los acalorados debates que se generan al respecto del efecto placebo en la eficacia de la homeopatía, sus partidarios suelen reaccionar diciendo que la homeopatía también funciona con niños muy pequeños y con animales, ambos difícilmente susceptibles a influencias de tipo psicológico. Y así, un conocido médico homeópata de mi pueblo, en una entrevista que le realizaba una periodista de El Diario Vasco este noviembre, argumentaba que en el Congreso de Homeopatía, celebrado en mayo en Donosti, contaron con el testimonio de un veterinario francés que se preguntaba, "cuando administro fármacos homeopáticos a 10.000 pollos, ¿cómo saben lo que les estoy poniendo?". En esa pregunta del veterinario se está suponiendo, implícitamente, que el efecto placebo es puramente psicológico y, ciertamente, el colectivo de pollos no es el más indicado para responder a esa influencia.

Sin embargo, tomar literalmente la palabra placebo en los términos anteriores no es del todo correcto. De esa opinión era, hace pocas semanas, Victor Javier Sanz, un médico especialista en Cardiología y Medicina Familiar y Comunitaria, autor además del libro Las terapias espirituales ¿vaya timo!, (Editorial Laetoli, 2016). En una entrevista en el periódico digital eldiario.es, decía este cardiólogo que el efecto placebo se interpreta mal, incluso entre los médicos, porque se reduce a esa influencia de la mente sobre el cuerpo, exclusivamente. Explicaba a continuación el funcionamiento de una sustancia o tratamiento placebo en los ensayos clínicos convencionales, o de doble ciego, donde hay un grupo de pacientes al que se le administra la terapia que se está investigando para verificar su eficacia y un segundo grupo de control al que se le da un placebo, una medicación inefectiva. En este segundo grupo aproximadamente un 30% se curará o mejorará.... Si el medicamento que estamos investigando supera por mucho el porcentaje obtenido por el placebo, podemos empezar a pensar que es eficaz. Pero si los resultados son similares a los del grupo que recibe el placebo, entonces el medicamento no sirve para nada.

Pero entonces, y parece pertinente la pregunta, ¿por qué se cura la gente (o los pollos) tras ingerir cosas que no tienen efecto terapéutico alguno?. El mismo cardiólogo lo explica en la entrevista diciendo que la curación se debe a lo que él llama factores inespecíficos: "Por ejemplo, el 70% de las enfermedades se curan hagas lo que hagas. Si tienes una gripe en unos siete días te vas a curar, quieras o no. Esto ofrece una gran ventaja a los pseudomédicos, es como si jugaran a la ruleta pero sabiendo que tienes una probabilidad muy alta de acertar". Victor Javier Sanz explica así, en lenguaje coloquial, algo que se conoce desde hace tiempo y sobre lo que escribía, hace poco más de un año David Colquhoun, un ya octogenario farmacólogo que sigue muy activo en su blog DC's Improbable Science, denunciando la mala praxis de las compañías farmacéuticas con los datos estadísticos derivados de los ensayos clínicos arriba mencionados. Lo cual no es óbice ni cortapisa para que también la emprenda, con idéntico ardor juvenil, tanto con las pseudociencias como con las Instituciones académicas que les acogen.

En esa entrada, Colquhoun explica lo que desde hace muchos años se llama regresión a la media, un término puramente estadístico, según el cual y aplicado a la Medicina, en muchas situaciones en las que uno enferma, tras un período crítico, se tiende a mejorar con independencia de que el paciente tome homeopatía, le pongan las manos encima o se tome un medicamento convencional. Y entiende que es esta regresión a la media la razón fundamental por la que muchos tratamientos poco efectivos (ya sean convencionales o alternativos) parecen funcionar, regresión a la media que juega su papel sea el paciente un pollo o el Búho ilustrado que os escribe. En mucha menor proporción la curación por el placebo se debería al poder de nuestra mente, la de hipocondríacos como yo, que podemos enfermar o sanar solo con pensar mucho en ello.

Así que, sobre la base de estos principios y en lo relativo a la curación de animales con homeopatía hay que negar la mayor: la homeopatía no funciona con animales como no funciona con personas. Y no lo digo yo, un oscuro químico, jubilado para más señas. La revista Homeopathy, publicada por el grupo Elsevier y referente donde los haya entre los homeópatas, publicaba en enero de 2015 un número entero dedicado a la homeopatía en Veterinaria, que este vuestro Búho ha explorado en detalle. El Editor de la revista, Peter Fisher, en su resumen inicial del número, resaltaba entre sus contenidos un artículo firmado por dos conocidos profesionales de la homeopatía: Robert T. Mathie de la British Homeopathic Association y Jürgen Clausen de la alemana Karl und Veronica Carstens-Stiftung.

Y lo resaltaba porque, según Fisher, el citado artículo es el primer y exhaustivo metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatoriamente, usando placebos, que se publica en el ámbito de la Veterinaria. Es evidente con solo leer lo anterior que, en ese artículo, la palabra placebo se emplea en el sentido clásico de los ensayos clínicos habituales en la Medicina convencional. Repitámoslo para que quede claro: se suministra a un grupo de enfermos (en este caso a vacas, perros, cerdos y cabras) el preparado homeopático pretendidamente eficaz contra la enfermedad del animal, mientras que un grupo de control diferente recibe otra sustancia sin efecto alguno o placebo. Y se comparan los resultados. Admitiremos además (y esto lo digo yo) que el efecto psicológico no funciona por aquello de actuar con animales, siguiendo así la argumentación de los veterinarios homeópatas.

El mencionado artículo llega a una conclusión bastante decepcionante para los partidarios de la veterinaria homeopática. Literalmente, "El metanálisis proporciona una muy limitada evidencia de que la intervención en animales usando medicinas homeopáticas sea distinguible de la correspondiente intervención usando placebos". Conclusión que convendréis conmigo que, viniendo de quien viene deja pocas dudas al respecto. Porque algún pequeño sesgo implícito tendrán los autores, dadas las "holguras" del tratamiento estadístico de los datos. Así que los variados bichos de los 18 ensayos clínicos seleccionados por los autores para su metanálisis, se curaban más o menos igual con los preparados homeopáticos que con los placebos. En ambos casos, siguiendo a Colquhoun, se curaban por regresión a la media.

Dice Colquhoun, en una de las respuestas a los muchos comentarios de la entrada del Blog a la que estamos haciendo referencia, que "El principio de la regresión a la media se ha comprendido bien desde hace más de 100 años, por lo que no me resulta obvio por qué no es mejor entendido. Pienso que una de las razones es que, comprenderlo bien y usarlo, reduciría los ingresos tanto de las grandes farmacéuticas como de la legión de charlatanes que están deseosos de vendernos cosas que no sirven para nada".

Agradecimientos

Este post es el resultado de la preparación que hice para una charla impartida el 16 de enero en Ondárroa, dentro del ciclo organizado por Zientziaren Giltzak (Las llaves de la Ciencia), un grupo de fanáticos del conocimiento que me trataron de maravilla y cuyo ejemplo podría proliferar en el resto de la geografía (sea cual sea la tuya), para bien de todos.

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miércoles, 25 de enero de 2017

El Búho y la acrilamida

Andan los amigos y los seguidores del Blog mandándome mensajes en los que preguntan si me he enterado de la movida de la acrilamida, que diferentes medios de comunicación reflejan estos días. Hace referencia a las recomendaciones de la agencia de seguridad alimentaria del Reino Unido (Food Standards Agency, FSA), relativas a las precauciones a la hora de tostar cosas ricas en almidón como las patatas fritas o las rebanadas de pan, buscando minimizar el contenido final en acrilamida, una sustancia tenida por cancerígena. Diré que la FSA no cuenta nada que no conozcamos desde hace ya tiempo aunque, eso sí, demuestra que el problema preocupa y ocupa a las agencias que velan por nuestra salud, lo cual siempre es una buena noticia.

A muchos de esos amigos y seguidores les he contestado que es obvio que me leen poco. Porque este vuestro Búho publicó su primera entrada sobre el asunto nada menos que el 25 de agosto de 2006. Casi dos años después (25 de marzo de 2008), colgué otra entrada, en la que me hacía eco de un artículo publicado por científicos ingleses, en el que estudiaban específicamente el problema de las patatas fritas, hechas a la manera casera, comparando contenidos de acrilamida de diferentes variedades de patatas, el efecto de diferentes tratamientos previos, los tiempos de cocción, la temperatura del aceite y otras variables.

Pero como no quiero que andéis saltando de una entrada a otra (por eso no he puesto los enlaces), si alguien quiere ponerse al día en el asunto puede visitar esta otra entrada, más reciente (julio 2013), escrita para Naukas (aunque también se publicó en el Blog), donde además de explicar de nuevo las bases científicas de la aparición de la acrilamida en las patatas y otras cosas tostadas, explico cómo el Servicio de Salud sueco se enteró del problema. Es otro curioso ejemplo de cómo la chiripa juega un importante papel en el desarrollo científico.

Y quien quiera leer todas las entradas en las que la acrilamida ha salido, no tiene mas que poner la palabra en el buscador que aparece arriba a la izquierda.

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jueves, 19 de enero de 2017

Aguas de diseño. Versión 2017

Sidcup es un reputado suburbio londinense situado al este de la capital del Imperio. Nada especial en su historia, si eliminamos el hecho de que en su estación ferroviaria parece que Mick Jagger y Keith Richards llegaron al acuerdo de constituir una banda musical que, con el devenir de los tiempos, se concretó en los famosos Rolling Stones. Pero en marzo de 2004, Sidcup saltó a los titulares cuando el diario The Independent publicaba un artículo en el que denunciaba el hecho de que el agua embotellada que Coca-Cola estaba distribuyendo en el Reino Unido bajo el nombre comercial de Dasani, no era sino agua de grifo, tomada en el mencionado distrito de Sidcup, tratada y embotellada.

La cosa todavía se puso peor, un par de semanas más tarde, cuando las autoridades londinenses hicieron público un estudio, según el cual, las botellas de Dasani contenían cantidades poco significativas de bromato, un tipo de sal que se ha conceptuado como potencialmente cancerígena. Estudios posteriores parecieron demostrar que dichos bromatos provenían de la transformación de parte de los bromuros existentes en el agua de Sidcup, como consecuencia de los procesos de tratamiento a los que Coca-Cola sometía al agua de grifo.

El escándalo saltó a otros países de Europa y América, con lo que Coca-Cola tuvo que retirar cientos de miles de botellas, incluso en países donde, como en Canadá, el agua vendida como Dasani se obtenía y creo que se sigue obteniendo de un manantial natural y se comercializa con variados sabores. El caso es que, en Estados Unidos, Dasani se llevaba vendiendo ya varios años, obteniéndose a partir de aguas de grifo de diferentes Estados, filtradas y sometidas a un procesos de ósmosis inversa (el mismo que usan las plantas desaladoras). Con ese proceso se eliminan de forma mayoritaria las sales que dichas aguas contienen para, posteriormente, adicionar cantidades controladas de sulfato magnésico, fosfato potásico y cloruro sódico. Vamos, aguas de diseño, con un contenido absolutamente reproducible.

Esto que acabáis de leer es el inicio de una entrada que publicaba vuestro Búho en los albores de este Blog (diciembre de 2006) y, probablemente por ello, no la haya leído nadie o muy poca gente pero informados estabais. Dasani se sigue vendiendo y ya ha aparecido en alguna otra entrada en el Blog, no a propósito del agua sino de los envases de plástico, obtenidos de fuentes renovables, en los que se comercializa. Pero ahora Coca-Cola está atacando de nuevo con un producto que, intrínsecamente, no se diferencia mucho del agua Dasani. La llamada Smartwater es, como explica su etiqueta (que podéis ver mejor picando en la imagen), agua destilada con electrolitos añadidos para darle un determinado sabor.

La página web del producto explica que se obtiene tras un controlado proceso en el que se toma agua de la que los servicios municipales de las localidades ponen en el grifo de los domicilios o, en algunos casos, como el de UK y por aquello del lío de 2004, de un manantial situado en Morpeth, Northumberland, curiosamente el mismo origen de otra agua comercializada por la compañía bajo el nombre de Abbey Well, bajo el reclamo publicitario de "un agua filtrada naturalmente a través de arena blanca durante al menos tres mil años".

Sea cual sea su origen, el agua es sometida a una serie de procesos consecutivos que voy a resumir. Primero se eliminan los posibles volátiles orgánicos o clorados mediante filtrado sobre carbón activo. Después se destila, eliminando así los minerales y otras impurezas que en ella se encuentren. Se trata con luz ultravioleta para eliminar todo tipo de agentes patógenos. A continuación se remineraliza, adicionando cantidades controladas de unas sales que no son exactamente las que originalmente se encontraban en la Dasani. Aquí lo que se adiciona es cloruro cálcico, cloruro magnésico y bicarbonato potásico. Finalmente se le vuelve a someter a un proceso desinfectante a base de ozono que se hace pasar por el agua, no dejando rastro ni sabor alguno.

A muchos nos resulta increíble este grado de refinamiento, yo diría que obsceno tratándose de algo tan fundamental para la vida y tan escaso en muchos lugares, pero ahí está. Se supone que el nicho de negocio en el que Coca-Cola insiste con estos productos es una especie de agua sin "sorpresas" y alta pureza, aunque desde otra óptica (maligna) se podría hablar de agua pura con aditivos químicos. Pero es cierto que, venga de donde venga, una vez tratada y remineralizada con esas sales, el resultado final es siempre el mismo, con un sabor específico que la casa denomina como "fresco".

Estoy deseando que se venda en mi súper para ver a cuánto sale el litro y compararla con lo que me cuesta el agua de grifo de mi casa que, como no hace mucho os conté, no tiene nada que envidiar a las aguas embotelladas que normalmente adquirimos. Pero creo que esta nueva propuesta de Coca-Cola va a resultar carísima para mis finanzas de jubileta.

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